"Nadie sabe lo que puede un cuerpo" B. Spinoza.


Frecuencia: semanal

Clases teóricas: obligatorias

Práctica hospitalaria: optativa

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domingo, 19 de mayo de 2013

Clase 18 de Abril: La clínica con niños hoy

 

LA CLÍNICA CON NIÑOS HOY  

Laura Monczor

                                                

Vamos a comenzar el año contando cual va a ser su particularidad: inclusión en el programa del espacio Relatos de la práctica. Se trata de transmitir el modo en como temas puntuales y fundantes de la clínica con niños, se trabajan aquí en el hospital. Esto implica tener en cuenta las características del equipo tratante, las del hospital, y las particularidades de la demanda.

Qué es lo particular de la clínica psicoanalítica, teniendo en cuenta que se ejerce en el hospital? Es de todos modos, el hecho de ser una clínica en transferencia

En la clínica con niños en el hospital, los lazos transferenciales se multiplican: transferencia de los padres con el analista y del niño, por supuesto, pero también al hospital. Hay que tener en cuenta que quien demanda no lo hace buscando un análisis: viene a buscar una terapéutica, cualquiera sea, que alivie al adulto que consulta por el niño.

Consultan porque algo no funciona, cojea, se traba. No necesariamente en el niño, tal vez lo que no funciona se sitúa del lado de los padres, de la escuela. O consultan por una situación de abuso, maltrato, violencia, extraordinaria al mundo de la infancia.  O simplemente son derivados por un juzgado, y no tienen inquietud de consultar sino obligación. O consultan esperando del psicólogo del hospital, un veredicto, un testigo de sus propias acusaciones, algo así como un detective. Pero cuando se nos presentan lo primero que surge de nuestro lado como pregunta, es si el pedido inicial no puede convertirse, más allá del motivo de consulta, en la ocasión de un encuentro. Siempre y cuando, despejemos que ese encuentro entre un niño y un analista, es necesario. Si no, pasamos a formar parte de quienes acompañan un proceso en el que nada pasa y el niño supuestamente se resiste, los padres se quejan o les viene muy bien que todo siga igual, en fin, sostener un  tratamiento cuando no es necesario tiene también sus consecuencias. El PSA no es prevención, no es educación, no es una forma de vida espiritual. Tiene que producir un cambio del lado del sujeto en el sentido de un encuentro con lo que le es más singular. Esto tiene como condición el establecimiento de la transferencia.

Los niños que son traídos a la consulta, vienen pre-interpretados, mal de todos desde que existe el PSA, y en muchos casos pre-diagnosticados. ADD, bipolaridad, anorexia infantil, o nombrados: es un monstruo, es incontrolable, es un desastre, un delincuente, un perverso.

El año pasado salió un artículo en el diario Clarín, del cual me entero a través de un adolescente que quería mi opinión para saber cuántos niños se designarían entonces como enfermos. El artículo comenta que en el DSM 5, se incluirían como patológicos los berrinches en los niños. Dice que “(05/12/12 – Clarín):

Nenes y nenas experimentan berrinches. Porque quieren un juguete y no se lo compran. Porque no quieren comer cuando los obligan. O simplemente se empacan, se enojan y no caminan. Si esas pataletas infantiles se repiten más de tres veces por semana a lo largo de un año, ahora se consideran parte del “trastorno de desregulación disruptiva del humor”, según la nueva edición del emblemático manual de la Asociación Americana de Psiquiatría de los Estados Unidos. Esto es, los berrinches repetidos son catalogados como “desórdenes” mentales. Un cambio conceptual que es apoyado por algunos psiquiatras y ferozmente cuestionado por otros.

La quinta edición del manual (se lo conoce como DSM-5), que es como la “Biblia” de la psiquiatría en el mundo occidental y se utiliza para cubrir o no tratamientos de las obras sociales, las prepagas y hasta en casos judiciales, fue aprobado el lunes, después de muchas discusiones sobre la delgada línea que separa lo normal y lo patológico. La primera edición se publicó en 1952, y la última estará impresa en mayo próximo.

“Nuestro trabajo apuntó a definir de manera más exacta las enfermedades mentales que tienen un verdadero impacto en la vida de los enfermos, pero no a ampliar el campo de la psiquiatría”, opinó David Kupfer, que presidió el grupo de trabajo para la revisión.

Uno de los cambios con respecto a la edición anterior fue el de incluir al trastorno de los berrinches repetidos, que incluye a los chicos que exhiben irritabilidad persistente y tienen “episodios frecuentes de ataque de llanto tres días o más veces por semana durante más de un año”. “El diagnóstico intenta tratar preocupaciones sobre la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento de desorden bipolar en chicos”, aclaró la asociación a través de un comunicado.

¿Qué sentido tendrá que los berrinches sean etiquetados dentro de un desorden mental? Beatriz Moyano, vicepresidenta de la Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad y directora del Centro Interdisciplinario de TOC, Tourette y Trastornos asociados, dijo a Clarín que “permitirá tratar mejor los casos de chicos que tienen pataletas explosivas y frecuentes que eran diagnosticados erróneamente como bipolares. Es un trastorno que genera dificultades en la relación de los chicos con sus pares y sus familiares, y al figurar en el manual puede ser cubierto por las obras sociales y prepagas. No son simples caprichos. En algunos casos, se resuelven con psicoterapias conductuales y técnicas de relajación, y en otros casos, más serios, se necesita medicación”. Pero no todos los psiquiatras están de acuerdo. Ni siquiera con etiquetar a los berrinches como “trastorno”.

Para José Sahovaler, psiquiatra y psicoanalista especializado en niños y adolescentes de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA), “el manual empezó como una convención de trastornos de adultos y fue avanzando hacia la infancia, basándose más en criterios farmacológicos. La última versión es un ataque a los derechos de los chicos, que empezaron recién a ser reconocidos durante el siglo pasado. Si los nenes y nenas tienen berrinches y son rotulados con un trastorno, se pierde la pregunta sobre qué les está pasando verdaderamente”.

En tanto, el médico psicoanalista Gustavo Duspuy, que forma parte de un equipo de lucha contra la patologización y medicalización de la infancia (www.forumadd.com.ar), afirmó: “Los berrinches son descargas de los chicos. No deberían ser considerados trastornos porque se pasa a considerar a los chicos como máquinas que necesitan repuestos, y eso lleva a medicarlos”. Y agregó: “El nuevo manual es funcional a los intereses lucrativos de los laboratorios farmacéuticos”.

Interesante discusión, ya que una vez establecido el DSM, no es fácil que no exista la consulta por los berrinches.

Eric Laurent trabaja este tema en “La clínica analítica hoy. El síntoma y el lazo social”, recordando que el síntoma para el PSA es definido en sentido amplio como aquello que cojea, que no anda, que nos muestra el empecinamiento de la clasificación diagnóstica para que nada quede por fuera de lo definido como normal o patológico, haciéndose la línea que separa uno de lo otro cada vez más desdibujada. Hay un abuso del diagnóstico por el síndrome, que deja a la experiencia clínica, la escucha y el “respeto” por el sujeto por fuera. Si esto se redujese al ámbito del DSM y la farmacología no habría tamaño problema. El problema surge cuando estos diagnósticos son utilizados por escuelas, jueces, padres, etc.. Qué lugar para el niño que quiere ser escuchado con sus manifestaciones discursivas, impulsivas, corporales? Cuáles son las consecuencias de la obturación de la escucha por la adjudicación de un título para una enfermedad? Es posible reducir un síntoma a un trastorno?

Como decía el año pasado, la reducción de un síntoma a un trastorno trae aparejado, entre otros problemas, la detención en el despliegue discursivo. Si el niño es un enfermo, se lo responsabiliza por su trastorno, los padres y escuela se lavan las manos, el trabajo se realiza con el trastornado, que asume ese nombre y es desde ese momento un cuadro patológico.

 Si la inserción social, escolar, institucional, se define por el criterio de normalidad que propone una normativa estrecha, acotada, en la que el estallido de la pulsión, p. ej, quedan por fuera de lo admisible, la posibilidad de un niño de manifestarse es casi nula. Pero no hay que olvidarse de que el inconciente insiste y su acallamiento no es posible. Es la presencia del Inconciente lo que puede entonces convertir a esa consulta en un encuentro.

La derivación al hospital muchas veces se realiza fuera de tiempo para el niño, cuando “las papas queman”: flia es derivada a consulta cuando por su comportamiento el niño ya ha sido expulsado del ámbito escolar, derivado a una escuela especial, etiquetado como insoportable o intratable.

Otras veces, viene acompañados por haber vivenciado situaciones que extralimitan el mundo de la infancia: abuso, maltrato, abandono, etc.

Algunas parten de la preocupación de los padres por no saber qué hacer con el padecimiento del niño o porque surge una pregunta acerca de su quehacer como padres.

En todas las situaciones, quien está dispuesto a recibir en atención a un niño en el hospital, está dispuesto también a recibir a los padres, a la escuela, a interconsultar con servicio social, pediatría, psicopedagogía, etc, sin temor a la cuestión de si eso forma parte o no de la tarea de un psicoanalista.  El equipo de niños trabaja con el niño, pero no solamente. Más bien, trabaja PARA el niño articulando, por ejemplo,  las instituciones en las que está inserto.

Es qué, como se supone que un  niño resolvería sus problemas con sus pares si no puede ir a la escuela en su horario o directamente se le da un “pase” a una escuela especial donde no encuentra pares de sí mismo? Cómo se trabaja con una escuela que lo que nos pide es que avalemos su decisión de no trabajar con el niño?

Dos ejemplos contrapuestos: en uno, la escuela nos convoca a una reunión para comunicar que el niño va a ser excluido de la misma porque no se puede sostener su permanencia en el aula: es marzo de 1º grado y J tiene dificultades para permanecer en el aula: deambula por la escuela. J ha sido traído a la consulta por su padre 20 días atrás, cuando el niño manifestó que no quería comenzar primer grado. Se les pide tiempo para trabajar, nosotros y la escuela misma. No se lo dan, no lo soportan, y J es cambiado a una escuela de recuperación. Otra escuela llama porque el último día de clases, se han enterado por una mamá del grado de A, que es paciente del hospital, que A “abusó sexualmente” de otro niño del grado. La pregunta de la escuela en este caso tenía que ver con que los abuelos que están a cargo de A, planteaban que A era un perverso. La directora lo situaba en otro lugar, y quería saber si nos parecía atinado seguir sosteniendo a A en la escuela ya que había interés en trabajar con ambos niños y si ese acto se podía situar en alguna coordenada de la historia de A. La escuela es la institución  por excelencia que aloja a los niños. Que estén dispuestos o no a trabajar con ese niño, en sus circunstancias particulares, como serán transmitidas y significadas las intervenciones, tendrán sin duda efectos.

Es que molestan, cuestionan el accionar del adulto, y son tratados muchas veces  como si no estuvieran insertos en una historia, en relación a un discurso, en relación a su cuerpo y a lo Real que se les impone.

Incluso por épocas, y dependiendo de la información mediática, la consulta pasa por el temor a que tal o cual niño, ejerza violencia, etc. (p.ej., si sale una noticia de violencia en una escuela, probablemente aumente la derivación de niños considerados potenciales criminales.

Entonces, un primer momento en la consulta, impone un tiempo para pensar el porqué de la consulta, quien la moviliza, quien la demanda, y si ese niño tiene o no que acceder a un tratamiento. Qué cuestiones son propiamente infantiles y qué cuestiones son sintomáticas. Donde ubicar lo que no anda.

La demanda a la que se presta el profesional que trabaja en el hospital, genera angustia, desconcierto, impotencia en muchos casos. Porque si el ideal es la Salud Mental, el criterio de Salud como universal se convierte en un imposible. Entonces, es sano estar en duelo? Es sano pelearse con los hermanos?  Es sano estar triste? Es posible alcanzar un estado de bienestar? etc.…….Después de leer el Malestar en la cultura, texto siempre vigente, es posible que no le demos cabida al malestar en la vida cotidiana?  Que respondamos al imperativo de la felicidad? Que nos creamos que el ideal  nos promete la realidad?

 Si pensamos al síntoma en el niño como una interpelación al Otro, el diagnóstico que borra la singularidad, obtura también la pregunta y obstaculiza ese modo de relación al Otro. La relación al Otro  determina el lazo social, del que tanto nos ocupamos.

Pero en el análisis con niños no se trata siempre del mismo niño: los tiempos de constitución subjetiva obligan a que pensemos necesariamente en qué momento ese niño se encuentra: el no poder sostener por un tiempo un juego a los 2 años no entra en consideración como algo “fuera de lugar”. A los 5, la irrupción pulsional, nos alerta.    “En estos análisis nos confrontamos con un yo inacabado o endeble, como lo llamaba Freud en el Esquema del Psicoanálisis, defendiéndose de los peligros internos ya que, de los externos lo defienden los padres. Pero lo interior se puede convertir en un exterior amenazante”, plantea Isabel Goldemberg en su artículo Niñez y Síntoma. Y continúa: Pero todo comienza  con un encuentro de cuerpos, y el cuerpo a cuerpo del inicio dejará  paso a la puesta en juego del dispositivo, al discurso analítico. Pero ¿cómo lograr hacer discurso de eso que es el cuerpo y más aún cuando es un cuerpo con desórdenes?.”

El análisis con niños es una puesta en acto de la estructura de ficción, que es nada más y nada menos que su verdad. El juego, como ficción, permite desplegar las versiones que dan cuenta de su presentación. El límite es el cuerpo.

Trabajaremos esto durante el año, en relación al niño y la transferencia, el cuerpo y la puesta en juego,  y el exceso pulsional que se impone como traumático.

Para finalizar, quiero contarles una viñeta de un caso que me cuestionó, en términos de la entrada en  análisis de un niño, de entrecruzamientos discursivos entre distintas instituciones, de lo que a uno le provoca como analista un niño de estas características. Se trata de E, de 3 años, por quien consulta la madre, luego de que el Juzgado imponga al padre una restricción de acercamiento. Esto se dictamina, a raíz de que el padre viola a la prima de E, con quien conviven. Además de ese abuso, el padre había filmado la violación, y mostraba también a E películas pornográficas. E dice extrañar a su papá y no saber por qué se fue, y lo primero entonces que se trabaja con la madre, es que como contarle que lo que su padre había hecho era algo malo y estaba condenado por la justicia. Luego de que le madre le comente por qué no podía ver al padre, plantea que está más tranquilo, que cuando su padre sea bueno lo va a poder ver, postergando esa expectativa a futuro.

 E viene muy dispuesto a las entrevistas, en las que habla mucho, y elige  juegos reglados, haciéndome saber que es muy inteligente, pero exigiéndose entender aquello incomprensible para cualquier niño. Por otro lado es un pequeño encantador, muy menudito y charlatán, llama la atención de todos en la sala de espera, incluso la mía.

Durante las entrevistas despliega todo su interés  ahora más por saber que por entender, (saber jugar, saber contar). Últimamente, se le diagnostica en Endocrinología, que hay que administrarle hormona de crecimiento, un pinchazo diario. Esto lo enfurece, le duele y lo molesta pero le va a permitir crecer. Veníamos con este tema, cuando  en la última entrevista, entra y me dice que cuando sea grande lo va a buscar al padre con quien está muy enojado. Y va a ser tan grande que no va a entrar por la puerta así que no va a poder venir más a jugar. Finaliza esto diciendo “psicóloga, ahora jugamos?”. Esto me generó varias preguntas: este enunciado de E, en el que por primera vez puede pasar de padecer el abuso externo a hacer algo con eso, es un cambio de posición? implica un inicio de tratamiento pudiendo implicarse de otro modo en el tema? (no sólo por lo que la madre le diga o por lo que disponga la justicia).  Se pone en juego también su decisión de tolerar las inyecciones porque está  decidido a crecer. Y por último,¿ puso cada cosa en su lugar, nombrándome psicóloga en vez de Laura? (cosa que hasta ese día la justicia no había hecho porque el padre no estaba preso, y el lugar de los malos es la cárcel). Estoy convencida de que si E ha podido realizar este cambió es porque pasó de padecer su cuerpo como objeto de goce del padre a tomar la palabra e ir armando su propia versión de la historia en la que él tiene un lugar.

        Como comentario al margen de lo que se había trabajado hasta ese momento, pero que tendrá una fuerte incidencia de ahora en más, a la semana siguiente me avisa la psicóloga de la madre que el padre está ya, por fin preso hace 2 días.

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